Чи завжди люди знали, як функціонує система кровообігу? Чи усвідомлювали, наскільки критичною може бути втрата великої кількості крові? Чи вміли ефективно зупиняти кровотечі? На жаль, відповідь на усі ці запитання — ні.
І в цьому матеріалі ми дослідимо історію вивчення кровотеч, їхні види та ефективні способи домедичної допомоги.
Кров, печінка й пневма: давні уявлення про кровообіг
У наш час може здаватися дивним називати печінку, а не серце центральним органом системи кровообігу, проте Гіппократ та Арістотель вважали саме так. А те, що сьогодні називають «системою кровообігу», ці вчені мужі та їхні сучасники ділили на дві окремі й неповʼязані між собою системи — артеріальну (від грец. aer, або ж «повітря» та terein, «зберігати у собі») та венозну, яку і вважали кровоносною системою. Артерії, за їхніми уявленнями, були наповнені пневмою (духом), а вени — кровʼю. І зʼявилося це хибне уявлення через те, що вени мертвих тіл містили кров, а артерії — ні. А якщо кровообіг не розглядали як замкнуту систему, то й значну крововтрату не вважали критичною для життя. Тому звичайні люди навіть подумати не могли, що пораненому варто допомогти та були переконані, що це має робити тільки лікар-хірург.
Лише в ІІ ст. н.е. грецький лікар Гален за допомогою експериментів довів, що кров присутня й у венах, і в артеріях та спростував помилкові уявлення попередників. Проте він продовжував вважати, що саме у печінці утворюється кров і через венозну систему потрапляє до всіх органів. Що далі частина крові передається венами до артерій (через серце й легені), а серце за допомогою артерій забезпечує їх пневмою (духом). Він також був переконаний, що «поживні соки» травної системи течуть у печінку та перетворюються там у кров, вени сліпо закінчуються у тканинах, а по них кров надходить до всіх органів. Тими ж венами кров тече у зворотному напрямку. Такі уявлення про рух крові проіснували ще майже 15 (!) століть.
У 17 ст. англійський лікар та вчений Вільям Гарвей опублікував працю, яка змінила все — «Анатомічні дослідження про рух серця і крові у тварин». У ній він вперше сформулював теорію кровообігу та підкріпив її експериментальними доказами. Гарвей довів, що саме серце перекачує кров через усе тіло по замкненій кровоносній системі (великому й малому колу кровообігу) через аорту (найбільшу артерію в організмі людини), вени (судини, якими кров від тканин різних органів тече до серця) та артерії (судини, якими кров від серця тече до різних органів і тканин). Без мікроскопа він не зміг зрозуміти, як артерії з’єднуються з венами, проте через кілька років після смерті Гарвея італійський лікар-анатом Марчелло Мальпігі відкрив капіляри та засвідчив перехід крові з артерій до вен у легенях, підтвердивши правоту Гарвея.
Коли виявилося, що кров циркулює по замкнутому колу, а не витікає з організму, а «поживні соки» травної системи не течуть у печінку й не перетворюються там у кров як вважалося до Гарвея та Мальпігі, вчені почали поступово розглядати крововтрату як проблему та небезпечний чинник для життя й здоровʼя людини. Та відбулося це не швидко — ефективні методи зупинки кровотеч були розроблені лише у ХХ ст.
Війни, джгути, перфокарти та пошуки способів зупинити втрату крові
У ХІХ ст. завдяки американському хірургові Джонатану Леттерману джгут перемістився з операційних на поля бою, а з хірургічного інструменту перетворився на засіб першої допомоги. З часом військові також стали застосовувати й турнікет (детально про кровоспинні турнікети ми розповідали тут). Проте, попри розвиток медицини, основним чинником смертності на полі бою все ще вважали травматичний шок, а не масивну крововтрату, та відповідальними за зупинку кровотечі переважно вважали медпрацівників.
Під час Першої світової війни травматичний шок бачили наслідком порушення нервової, а не кровʼяної системи. Кровотечу ж вважали підсилювальним чинником шоку, а не його основною причиною. Віра у те, що шок виникає через утворення токсинів або розпад якогось невизначеного, але життєво важливого компоненту, залишалася поширеною й під час Другої світової війни.
Під час війни у В’єтнамі методи боротьби з кровотечею все ще мало відрізнялися від Першої світової (джгути, повʼязки). Хоча у другій половині 1960-х вдалося зібрати велику кількість даних про майже 8 тис. убитих і поранених солдатів (як вони були поранені, тяжкість поранень, лікування та наслідки), тогочасні комп’ютери, засновані на перфокартах, не могли ефективно проаналізувати дані.
Тож записи зберігалися в Університеті медичних наук, а дані передали до Інституту патології Збройних Сил США. Лише через майже 30 років їх переглянули, класифікували за ступенем тяжкості травм та внесли до бази даних на базі ПК під назвою «Traumabase». Саме ця програма дозволила провести глибший та детальніший аналіз, завдяки якому нарешті визначили 3 основні причини смертності на полі бою, яким можна було б запобігти:
- непрохідність дихальних шляхів — 6% смертей;
- напружений пневмоторакс (коли повітря під тиском накопичується у плевральній порожнині грудної клітки, через це легеня стискається, а кровообіг та газообмін ускладнюються) — 33% смертей;
- кровотеча з ран кінцівок — 60% смертей.
Висновок про те, що крововтрата була основною причиною смерті на полі бою, якій можна було б запобігти під час війни у В’єтнамі, був лише одним із факторів, який змінив підхід до першої допомоги у разі кровотечі та її пріоритетності.
Перші узагальнення цих даних з’явилися у спеціальному додатку до журналу Military Medicine 1996 р., де було зазначено: «… дуже важливо зупинити масивну кровотечу якомога швидше, оскільки пошкодження великої судини може призвести до швидкого початку шоку від крововтрати». Також вимагалося, щоб джгути були легко доступні під час виконання бойових завдань.
Набутий у битвах досвід перейшов до цивільної практики. Американський коледж хірургів (ACS) зібрав вищих керівників військової медицини, правоохоронних органів і служб екстреної медичної допомоги, щоб дослідити, як можна застосувати досягнення тактичної бойової допомоги пораненим для цивільних у ситуації масової стрільби, коли є багато поранених.
Вони сформували Хартфордський консенсус — протокол національної політики щодо підвищення виживання під час активної стрільби та навмисних масових втратах.
Хартфордський консенсус описує новий алгоритм швидкого реагування на смертельні травми — THREAT:
Threat suppression — зменшення загрози для рятувальника і постраждалого.
Hemorrhage control — контроль крововтрати.
Rapid Extrication to safety — швидке переміщення пораненого у безпечне місце.
Assessment by medical providers — оцінка його стану медичними працівниками.
Transport to definitive care — транспортування до місця остаточного лікування.
Існують й інші алгоритми надання допомоги (MARCH та CABC, які описували у цій статті).
Програма Stop the Bleed / «Зупини кровотечу» та її значення у міжнародній практиці зупинки кровотеч
«Зупини кровотечу» — національна просвітницька кампанія, започаткована Білим домом у 2015 р. Після масової стрілянини у початковій школі Сенді Хук у 2012 р. американці як ніколи зрозуміли необхідність того, щоб громадськість знала та вміла зупиняти кровотечу до прибуття швидкої допомоги. Адже середній час, за який людина може стекти кровʼю — 2-5 хвилин, а середній час прибуття лікарів — 7-10 хвилин. Зреагувати тут і зараз — це буквально врятувати чиєсь життя.
Так і зʼявилася американська національна програма Stop the Bleed. Її широко інтегрували майже до всіх сфер суспільного життя: навчальних закладів, церков, підприємств та компаній. Співробітники швидкого реагування, звичайно, також пройшли ці тренінги. Усіх учасників навчили основних методів зупинки кровотечі: як чинити прямий тиск на рану, проводити тампонаду, перевʼязувати рани та використовувати турнікети.
З часом Stop the Bleed стала міжнародним стандартом навчань з першої допомоги при кровотечі у всьому світі.
Види кровотеч та як вони різняться
За локалізацією розрізняють зовнішню та внутрішню кровотечу.
Зовнішня кровотеча — кров витікає з тіла і ми це бачимо (наприклад, кров з носа, порізу чи глибокої рани на тілі).
Внутрішня кровотеча відбувається всередині тіла, коли пошкоджується орган або судини.
Ознаки внутрішньої кровотечі:
Незначна внутрішня кровотеча проявляється невеликими червоними плямами на шкірі або синцями.
Ознаки сильної внутрішньої кровотечі можуть відрізнятися залежно від місця кровотечі та охоплювати наступні ознаки:
- нудота;
- блювання / блювання кров’ю;
- дихання поверхневе, прискорене, спрага;
- запаморочення;
- сильний біль у животі;
- потемніння в очах, шум у вухах;
- втрата свідомості;
- кров у сечі;
- синці на животі чи грудях.
Зовнішні кровотечі за типом пошкодження судин поділяються на артеріальну, венозну й капілярну.
Артеріальна кровотеча виникає під час розриву артерій, які транспортують кров від серця до тіла. Венозна — коли рана зачіпає вени, що несуть кров назад до серця. Капілярна кровотеча відбувається з капілярів — крихітних кровоносних судин, що з’єднують артерії з венами.
Артеріальна кровотеча
Може виникати через проникне поранення (глибока рана), травми від тупого предмета, пошкодження кровоносних судин чи органів.
Оскільки під час цієї кровотечі кров надходить з артерій, вона насичена киснем та яскраво-червоного кольору. Витікає з рани «стрибками», які відповідають ударам серця.
Венозна кровотеча
Кров із вен переважно темно-червоного кольору, бо містить менше кисню. Також оскільки вени не перебувають під прямим тиском, кров витікає рівномірно, з меншою інтенсивністю, ніж при артеріальній кровотечі.
Капілярна кровотеча
Одна з найпоширеніших побутових кровотеч. Виникає внаслідок пошкодження шкіри. Замість того, щоб фонтанувати, як при артеріальній кровотечі, або текти, як при венозній, вона проявляється краплями крові на шкірі, які повільно сочаться з рани.
Цей тип кровотечі найменш «небезпечний», адже стекти кровʼю в такому випадку досить складно.
На етапі домедичної допомоги (до приїзду медпрацівників), не розрізняють артеріальних чи венозних кровотеч — це мають робити спеціалісти.
Адже кровотеча може бути й комбінованою, коли пошкоджені і вени, й артерії. У такому випадку колір витікаючої крові не матиме значення. Або ж кров може текти на різні поверхні (пісок, асфальт, траву тощо) і ми не зможемо визначити її відтінок. Ба більше, фонтануючу/пульсуючу кровотечу може бути не видно через одяг, або ж на наше сприйняття може вплинути стрес.
Тому завдання рятівника, який допомагає постраждалому — швидко та ефективно зупинити кровотечу, незалежно від її типу.
На домедичному етапі розрізняють масивну й немасивну зовнішні кровотечі.
Тому що ознаки таких кровотеч визначають не по кольору, а по інтенсивності, кількості та швидкості витікання крові.
Масивна кровотеча — кровотеча, при якій людина втрачає велику кількість крові.
Ознаки масивної кровотечі:
- калюжа крові біля постраждалого, яка швидко збільшується в обсязі або вже є розміром з його грудну клітку;
- пульсуючий характер кровотечі (кров буквально б’є фонтаном);
- темна пляма крові на одязі, що швидко розширюється;
- травматична ампутація кінцівки.
Зазвичай масивна кровотеча є і критичною, тобто дуже небезпечною, адже орієнтовно за 2-5 хвилин людина може стекти кровʼю до смерті, якщо їй не надати першу допомогу. Смерть від масивної кровотечі називають превентивною, адже їй можна було б запобігти, якщо швидко й правильно надати домедичну допомогу. Саме тому так важливо вчитися надавати першу допомогу, особливо, у разі кровотеч.
Домедична допомога під час масивної кровотечі:
- Перевірте, щоб ви й потерпілий перебували у безпеці.
- Викличте екстрену медичну допомогу чи попросіть це зробити когось зі свідків надзвичайної ситуації, поки ви виконуватимете наступні пункти.
- Надягніть рукавички, щоб убезпечити себе від контакту з кров’ю.
- Зніміть або розріжте одяг людини, щоб знайти джерело небезпечної для життя кровотечі.
- Накрийте рану марлевою чи іншою тканиною та почніть сильно тиснути на рану обома руками.
- Якщо це не спрацювало або ж неможливо робити прямий тиск на рану через характер травми (травматична ампутація, відкритий перелом тощо) та кровотеча відбувається з кінцівки — накладіть кровоспинний турнікет вище рани. Алгоритм накладання турнікета описали тут.
- Якщо через розміщення рани неможливо накласти турнікет, продовжуйте здійснювати прямий тиск на рану до приїзду «швидкої» або в разі потреби виконайте тампонування рани.
Тампонування:
- Нагадуємо: надавайте допомогу тільки тоді, коли ви перебуваєте у безпеці.
- Надягніть рукавички.
- Огляньте рану та знайдіть джерело кровотечі. Затисніть це місце 2 пальцями.
- Якщо спеціальні кровоспинні бинти відсутні, використайте чисту тканину, звичайний бинт або марлю.
- Тримаючи пальці в рані, візьміть бинт та почніть щільно вкладати його в рану, починаючи від місця самої кровотечі. Не дозволяйте бинту втрачати тиск, тому після вкладання в рану притискайте його пальцями в рані.
- Коли поранення буде повністю заповнене бинтом (утворюється «горбок» над раною з бинта), продовжуйте сильно тиснути обома руками до прибуття «швидкої».
- Якщо ж вам потрібно припинити тиск руками, щоб транспортувати постраждалого чи з іншої причини, робіть тиск на тампонаду протягом 10 хвилин, якщо використали звичайний бинт, та 3-5 хвилин — якщо застосували кровоспинний.
- Якщо після тампонади кровотеча не зупиняється — продовжуйте тиснути на рану не відпускаючи обома руками, доки не приїде «швидка».
При немасивній кровотечі тіло втрачає кров повільно й поступово. У такому випадку достатньо накласти тиснучу пов’язку та дочекатись приїзду швидкої допомоги. Якщо пов’язка не допомагає — утримуйте прямий тиск на рану, якщо маєте таку можливість.
Домедична допомога під час немасивної кровотечі:
- Упевніться, що навколо безпечно.
- Надягніть рукавички (якщо маєте) та промийте рану чистою водою, якщо вона забруднена.
- Накладіть на рану чисту тиснучу повʼязку (наприклад, можна використати ізраїльський бандаж).
- Якщо кровотеча не зупинилася або постраждалому стало гірше — доставте його до лікаря.
Незалежно від типу кровотечі або травми, людині, що стікає кровʼю всередині чи ззовні, обовʼязково потрібно надати домедичну допомогу. Адже це вже навіть не теорія, це аксіома: зупинка кровотечі = врятоване життя. І ми переконані: якщо навчитися, врятувати життя може кожен.
Тому бережіть себе, регулярно проходьте тренінги з першої допомоги та не вагайтеся застосувати отримані знання на практиці.
Авторка статті — Ольга Казакова